【紹介状・診療情報提供書】
■　患者様へ紹介状をお渡しください。
■　当院あての専用用紙がございます。遠慮なくお申し付けください。

【紹介患者様の経過報告】
後日「紹介患者報告書」を郵送させていただきます。報告書が未着の場合、ご連絡ください。

【緊急な入院をご依頼いただく場合】
① まず、病状、既往歴、家族背景などの情報をご連絡ください。
② 院内調整（医師確認、空きベッド手配 等）のうえ、折り返しご連絡致します。

【緊急を要さない場合】
■　診療科目、外来診療日、休診等をご確認いただき、患者様へ紹介状をお渡しください。
■　一部を除き予約制です。
■　空腹時採血を要する場合、患者様へ注意事項等のご指導をお願い致します。

外来診療のご紹介について
【予約】
一部の診療科を除き予約が可能です。（外来日程表にてご確認ください）
電話予約も受け付けております。以下の内容をお知らせください。
① ご希望の診療科、担当医師、日時
② 当院の受診歴有無
③ 患者氏名、生年月日

■　外来日程表はこちら
■　休診のお知らせはこちら

緊急診療・緊急入院のご紹介について
【お伺いする内容】
患者情報 　：　氏名（フリガナ・漢字名）、性別、生年月日、年齢
病　　　状　：　主訴、経緯
過去病状　：　既往歴、手術歴、当院の受診歴、多剤耐性緑膿菌（MRSA）感染有無
A　 D　 L　：　歩行、食事、排泄、認知、麻痺、不穏、褥瘡、看護度など
病室希望　：　室料差額の確認、経済面、保険状況など
そ　の　他　：　キーパーソン、家族環境（同居者の有無）、来院手段など

※ 下記患者様の場合、ご希望に沿えない時があります。
・ 高度痴呆（不穏行動、徘徊、不潔行為など）により管理困難な方
・ 治療に対する意思、協力を得られない患者様
・ 住所不定の患者様
・ 結核、MRSA等の感染者あるいは保菌者
・ 当院以外の専門医療を要する病状
・ 精神疾患、小児内科、アルコール依存など

転院相談について
【お伺いする内容】
貴院名、入院経緯、患者様の氏名、漢字名、生年月日、主訴、経緯、家族背景 等

【一般（60床）】
透析患者様も一般病棟となります。透析は4階の透析センターにて行います。
室料差額
・ 4人部屋　：　0円 ～ 10,500円
・ 2人部屋　：　7,350円
・ 個　　室　：　7,350円～15,750円

【遷延性意識障害者病棟（32床）】
遷延性意識障害者が対象です。
○ 気切、経管栄養（鼻腔、胃瘻）
× 透析、人工呼吸器、ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝの取れる方、ﾘﾊﾋﾞﾘを希望される方、付添いを希望される方 等

※ 面会時間が一般病棟と異なります。（15：00～16：30/19：00～20：00）
※ 見学を希望される場合、必ず事前にご連絡ください。上記面会時間の見学をお願いしております。

検査・栄養指導のご紹介について
【放射線】
一般撮影　マンモグラフィー　CT　MRI（0.3ﾃｽﾗ）　透視　BM（骨塩）　等
■　CT検査は即日施行が可能です。（予約枠はございません）
■　放射線読影医の結果をご希望の場合、結果表の発送は後日となります。
専門医による診断希望もお引き受け致します。（例：頭部CT＝脳神経外科へ受診）
■　「紹介患者報告書」の郵送で結果報告とさせていただきます。

【生理検査室】
心電図　ホルター心電図　超音波（腹部・下腹部・頚動脈・心臓・甲・乳腺・表在）　PWV（脈波）　
肺機能検査

【内視鏡】
上部内視鏡
■　経鼻または経口をお選びいただけます。
■　下部内視鏡をご希望の場合、一度外来診察へご案内となります。

【栄養指導】
当院の管理栄養士が徹底した栄養指導をさせていただきます。

※ 貴院にてご準備いただく点
・ 診療情報提供書（紹介状）を患者様へお渡しください。
・検査によって、禁食来院など注意事項がございます。患者様へご説明、ご指導ください。
・造影剤、ブスコパン使用の関係上、妊娠、授乳中、過去の副作用など十分な問診をお願いします。

セカンドオピニオンについて
診断や治療方針などについて患者様より希望された場合、貴院もしくは面談希望者より地域医療連携室宛にお電話ください。情報・日程・該当医師の予約調整後、折り返しお電話させていただきます。面談後に貴院へ報告書も送付いたします。

必要書類　：　セカンドオピニオン目的の診療情報提供書
料　　　金　：　面談料（自費診療）　5,250円（税込）/30分毎
担　当　医　：　各専門医
面　談　日　：　応相談